ИСТОКИ ПОСТКОВИДА НАДО ИСКАТЬ НА МОЛЕКУЛЯРНОМ УРОВНЕ

В рамках прошедшего в ноябре 2021–го XVI Национального конгресса терапевтов его участники обсудили в том числе и проблемы неврологических осложнений в постковидный период.

На что жалуемся, пережив ковид?

Получается, что пациент, избавившись от острых проявлений болезни в период до 12 недель после перенесенной инфекции, через 3 месяца снова жалуется на многочисленные симптомы, которые существенно влияют на его жизнь в этот период.

Если раньше ученые и врачи все свое внимание уделяли пациентам в острой фазе, то сегодня на первый план постепенно выходит вопрос реабилитации пациентов, перенесших ковид, а также необходимости длительного наблюдения за ними в постковидный период.

На какие симптомы чаще всего жалуются переболевшие новой коронавирусной инфекцией, спустя время? Главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ, проф. Андрей Малявин привел данные опроса о распространенности постковидных симптомов, проведенного Российским научно–медицинским обществом терапевтов среди врачей–участников Конгресса. В нем приняли участие более 740 респондентов. Среди лидирующих по распространенности симптомов оказались:

• повышенная усталость и утомляемость;
• потеря обоняния и вкуса;
• боль в мышцах или суставах;
• снижение памяти, утрата концентрации внимания;
• одышка;
• нарушение сна;
• тревога до состояния панической атаки;
• ухудшение настроения, апатия;
• выпадение волос и целый ряд других симптомов.

В целом, если оценивать проблемы, связанные с перенесенным ковидом, то они носят многогранный характер и в основном связаны с теми проблемами, которые уже были у пациента ранее. По признанию специалистов, они требуют особо пристального внимания.

В системе здравоохранения существуют утвержденные Методические рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией, но при этом, как подчеркнули участники форума, возникает проблема — какие фармакологические препараты использовать в терапии.

Сегодня стратегия фармакотерапии пациента строится исходя из того симптомного комплекса, который у конкретного пациента присутствует, и врачи чаще всего применяют те препараты, которые продемонстрировали свою эффективность при других нозологиях.

Однако, как показала практика, большинство нервных постковидных симптомов возникают как результат дисфункции органов и тканей, в клетках которых также происходят нарушения. Поскольку в основе клеток лежат различные биохимические процессы, то проблемы откатываются до уровня метаболических нарушений. Именно в такой полной картине, по мнению руководителя научно–клинического отдела Международной ассоциации клинических фармакологов и фармацевтов Ильи Кукеса, надо оценивать пациента, выделяя те ключевые звенья в развитии патогенеза, которые на сегодняшний день мы уже видим клинически.

По его словам, анализируя, что может быть маркером или индикатором нарушений метаболических функций в клетках и тканях, можно разобраться, какие процессы запускаются вирусом в организме и почему именно они в организме приводят к клиническим проявлениям симптоматикой. Именно это во многом является той таргетной частью фармакотерапии, которая необходима пациенту в постковиде.

По мнению эксперта,необходима глубокая диагностика и анализ на молекулярном уровне пациентов в постковидном состоянии. "С тонкими подходами биохимического анализа можно четко аргументировать применение того или иного препарата. И такое понимание сегодня уже начинает формироваться", — отметил И.В. Кукес.

Атлас для лучшей диагностики

По словам И.В. Кукеса, в настоящее время специалисты Международной ассоциации клинических фармакологов и фармацевтов работают над созданием своеобразного "Атласа постковидного воспаления", который позволит в дальнейшем лучше диагностировать и предсказывать возможные осложнения у пациентов, насколько они могут затянуться, и вообще, более четко понимать, в какую сторону направлять фармакотерапию. Результаты этих пилотных исследований уже опубликованы, а завершение работы над Атласом запланировано на конец первого полугодия 2022 года. Тогда и будут выработаны рекомендации определенных методов диагностики.

Говоря о рекомендациях к комплексу реабилитационных мер, И.В. Кукес обратил внимание на метаболические нарушения и отметил те препараты, которые имеют в своих инструкциях описание, механизм действия и, главное, точку приложения к этим нарушениям. Такими эффективными препаратами, по словам фармаколога, являются, например, антиоксиданты "Гипоксен" и "Этоксидол".

Почему крайне уязвим головной мозг

О том, что нервная система страдает в числе первых в результате ковидной инфекции, стало ясно уже с первых публикаций после уханьской эпидемии в Китае. В них было показано, что неврологическая манифестация проявляется в более чем 30% случаев у пациентов. Сверх того, в ряде случаев неврологические симптомы могут появляться даже раньше, чем респираторные симптомы, и, к сожалению, корригировать с более тяжелым заболеванием.

Выступавшая в ходе мероприятий Элла Соловьева, д.м.н., проф., заведующая кафедрой неврологии ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, задалась вопросом, почему именно головной мозг и все отделы ЦНС оказались крайне уязвимыми для вируса SARS-Cov-2.

"Неврологические осложнения, которые возникают у пациентов, связаны прежде всего с разрушением и прорывом гематоэнцефалического барьера.  Прорыв этого барьера — та самая проблема, которая объясняется тем, что вирус является настолько мощным, сложным и нейроинвазивно крепким, — объясняет Э.Ю. Соловьева. — На сегодняшний день академические факты и экспериментальные исследования полагают, что разрушается этот барьер через обонятельную луковицу, клеточную инвазию (при помощи резервуара в виде моноцитов и макрофагов, которые прикрывают вирус), эпителиальные клетки, а также путем транссиноптической передачи через периферические нервы".

По данным европейских исследований, среди неврологических нарушений, присущих ковидной инфекции, выделяются случаи:

• церебральные (до 10%);
• периферические (80-90%);
• симптомы, связанные с повреждением скелетных мышц (до 10%).

Патогенез неврологических нарушений при COVID–19 разделяется на иммунологические (цитокиновый штурм, интоксикации, формирование синдрома полиорганной недостаточности) и неиммунологические механизмы (гипоксия, окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, нарушение гематоэнцефалического барьера, гиперкоагуляция, микротромбоз, нарушение микрогемоциркуляции, дисэлектролитемия). По мнению Э.Ю. Соловьевой, именно неиммунологические механизмы в целом будут определять возможность возникновения лонг–ковида и длительного ковида.

Существуют разные гипотезы возникновения тех или иных симптомов. По мнению эксперта, большинство церебральных симптомов связано с вегетативной нервной системой, которая организует своеобразный энергетический блок головного мозга, отвечающий за важные, системные, регуляторные аспекты деятельности головного мозга — сосудистый тонус, терморегуляция, водно–солевой, углеводный баланс.

"К сожалению, энергетический блок характеризуется типичной воспализаций и отсутствием гематоэнцефалитического барьера, что делает его довольно уязвимым перед любым видом инфекции, в том числе коронавирусной, — подчеркнула эксперт. — Именно это, полагают многие специалисты, и является входными воротами в головной мозг".

Фармакология в постковидный период

Постковидный синдром включает астенический синдром, эмоциональные расстройства с развитием депрессии, вегетативный дисбаланс, нарушение ритма сна и бодрствования, боли в мышцах, суставах, головную боль, головокружение, а также снижение когнитивных функций, т.е. памяти и внимания.

В каком же направлении врач должен рассматривать свои медикаментозные решения в тех случаях, когда к нему приходит пациент с отсроченными неврологическими симптомами. Что это — хроническое воспаление или гипоксия? Здесь, по убеждению Э.Ю. Соловьевой, действовать наугад нельзя. "Инфекция с нами всего два года, и мы пока не имеем четко очерченных протоколов понимания, где обследование, а где само лечение, по данным этого обследования. Вместе с тем принцип персонифицированного лечения, направленного на конкретного пациента, никто не отменял. Если есть возможность диагностического или лабораторное решения для понимания, в каком направлении осуществлять помощь, это было бы замечательно", — отметила Элла Юрьевна.

В настоящее время неврологи сосредотачивают свое внимание на использовании витаминотерапии, в том числе витамина Д, микроэлементов, антитромбоцитарных препаратов, статинов и анксиолитиков (при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных рисках), неопротекторов, антигипоксантов.

Эксперт поддержала И.В. Кукеса и обратила внимание на новое поколение антиоксидантов и антигипоксантов, которые связывают в себе два действующих вещества — пиридоксин и яблочную кислоту. Препарат под МНН Этилметилгидроксипироксина малат (ТН "Этоксидол") ингибирует свободнорадикальные процессы, оказывает мембранопротективное, ноотропное и анксиолитическое действие. ЛП нормализует и метаболические нарушения, и другие нарушенные функции в постковидный период, для комплексной терапии которой достаточно использовать 400 мг в сутки.

"В отношении тревожных расстройств, нарушения сна и других когнитивных симптомов, врач назначает различные вегетотропные препараты, одним из которых является "Тералиджен" (Тералиджен ретард), — посоветовала далее профессор Соловьева. — Для лечения миалгий и головных болей рекомендуем противовоспалительные препараты с коротким курсом лечения, для лечения когнитивных дисфункций — "Нанотропил Ново". Он оказывает многоуровневое положительное воздействие на организм на клеточном уровне. У него положительное влияние и на обменные процессы".

В целом все специалисты–участники форума поддержали необходимость персонификации лечения и вычленения фенотипа жалобы пациента, отдавая отчет, что речь идет о регуляции метаболических нарушений. Ведь очень важно понимать, в какую патогенетическую цепочку встраивает врач при назначении тот или иной препарат. Понимание и знание метаболических процессов и их влияние на общую регуляторную систему позволят найти тот препарат, который ударит точно "в яблочко"!