ВЗАИМОЗАМЕНЯЕМЫМ ЛЕКАРСТВАМ — САМОЕ ПРИСТАЛЬНОЕ ВНИМАНИЕ

Экономический триггер фармацевтики

Современные лекарственные препараты действительно предоставляют врачам разных специальностей большие возможности для лечения пациентов с самыми разнообразными патологиями. В этой связи важнейшей задачей является обеспеченность лекарственными средствами всех групп населения. Но вот тут не все так просто.

Дело в том, что во всем мире далеко не все пациенты имеют доступ к лекарственным препаратам. Особенно это касается оригинальных медикаментов. В одних странах их просто не хватает, в других они стоят дорого. Вот поэтому–то сегодня практически во всех государствах ведущее место в иерархии значимости медсообщества и общественности занимает вопрос взаимозаменяемости ЛС и их выписка под МНН при сохранении всей той эффективности, которой обладает оригинальный препарат.

Фактически вывод на мировой фармацевтический рынок взаимозаменяемых лекарств изначально решает экономическую задачу, так как эти препараты, как правило, стоят значительно дешевле оригинальных. Да и их производство наладить гораздо проще, чем так называемых референтных лекарств.

Однако ситуация с взаимозаменяемыми препаратами из экономической плоскости перешла в плоскость сугубо фармацевтическую. В связи с этим к таким медикаментам стали предъявлять вполне определенные и весьма строгие требования.

Все по законам и правилам

Интересно, что в России регуляторные требования к ЛП одни из самых жестких в мире. Так, порядок определения взаимозаменяемости в Российской Федерации регламентирован целым рядом нормативно–правовых документов.

Начнем с того, что само понятие "взаимозаменяемость" в отношении лекарственных препаратов введено с 1 июля 2015 г. ФЗ-429 от 22.12.2014 "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств".

При этоми стратегия "Фарма–2020", и идущая на смену "Фарма–2030", и ФЗ–61 "Об обращении лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями) предоставляют возможность формирования перечня взаимозаменяемых ЛС. Это помогает повысить доступность препаратов, сохранив при этом их эффективность и безопасность.

Продолжает работать и постановление Правительства РФ от 28.10.2015 №1154 "О порядке определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения". Оно указывает на то, что есть ряд препаратов, на которые определение взаимозаменяемости не распространяются. К ним относятся референтные препараты, гомеопатические средства и те, которые присутствуют на фармацевтическом рынке России более 20 лет.

Учитывают производители взаимозаменяемых лекарств и постановление Правительства РФ от 01.08.2020 №1154 "О внесении изменений в Положение о лицензировании медицинской деятельности", от 05.09.2020 №1360 "О порядке определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения".

5 обязательных критериев взаимозаменяемости

Минздрав России определяет взаимозаменяемость ЛП на основе заключений экспертного учреждения в соответствии с порядком, установленным Правительством РФ и на основании наличия 5 критериев (характеристик). Сравнения воспроизведенных медикаментов проводятся относительно референтных, т.е. оригинальных препаратов.

Взаимозаменяемые лекарства должны:

1. Быть эквивалентными референтным препаратам относительно качественных и количественных характеристик фармсубстанций.
2. Обладать эквивалентностью референтным препаратам в плане лекформы. Они должны соответствовать тем требованиям, которым отвечает оригинальный ЛП.
3. Включать в себя эквивалентные или сопоставимые с референтными составы вспомогательных веществ — таких, чтобы не приводить к появлению нежелательных реакций.
4. Предусматривать идентичные референтным препаратам способы введения и способы применения.
5. Соответствовать в процессе производства требованиям Правил надлежащей производственной практики.

Любые отличия в первых 3–х пунктах должны быть подтверждены исследованиями на биоэквивалентность или на терапевтическую эквивалентность. Как правило, проводятся исследования на биологическую эквивалентность. И только в случае невозможности ее проведения изучается терапевтическая эквивалентность.

В результате этих исследований предполагается получение заключения, доказывающего отсутствие клинически значимых различий безопасности и эффективности ЛП.

"Хочу отметить, что даже при сравнении оригинальных препаратов процесс их эффективности бывает очень разным, — обращает внимание Марина Журавлева, гл. внештатный специалист, клинический фармаколог ДЗ города Москвы, зам. директора центра клинической фармакологии ФГБУ "НЦЭСМП" МЗ РФ. —Так, у антидепрессантов нередко наблюдается только 40% эффективности. У препаратов, предназначенных для лечения бронхиальной астмы, — чуть больше 42–х, а у лекарств, выписываемых больным сахарным диабетом и артритом — около 50%".

Лишь многоступенчатые, разнообразные и длительные (до 25 лет) клинические испытания оригинальных препаратов могут дать гарантию их качества, эффективности и безопасности.

К биоэквивалентам — особые требования

Два препарата считаются биоэквивалентными, если они обеспечивают одинаковую биодоступность лексредства. Для того, чтобы точно определить биоэквивалентность двух фармацевтических продуктов, строятся специальные "кривые", по которым анализируются и определяются отклонения воздействий дженериков по отношению к оригинальным лекарственным средствам.

Одинаковая скорость и степень всасывания веществ также являются показателями эквивалентности.

Существует допустимый разброс показателей воспроизведенных препаратов по отношению к оригинальным. Он может быть от 80 до 120% в отличие от тестового референтного препарата. Все эти показатели описаны и являются базой для каждого конкретного случая, который также просчитывается.

Если нельзя провести тестирование на биоэквивалентность препарата, а его разработчик хочет провести исследование на терапевтическую эквивалентность, проводятся клинические исследования, в ходе которых 2 основных сравниваемых лекарства в одной и той же дозировке оценивают по их эффективности и безопасности. И в этом случае у пациентов должны отмечаться одинаковые результаты терапии, проведенной одним и тем же способом.

"Главное, чтобы исследование на терапевтическую эквивалентность были проведены на высоком методологическом уровне. Например, в одном из исследований сравнили 2 варианта терапии, которые были основаны на одном и том же методе воздействия оригинальным препаратом и дженериком. В случае лечения сердечной недостаточности первое лекарственное средство показало 54% эффективности, а второе — 44%, — рассказывает Марина Журавлева. — Заключение было дано в том, что воспроизведенный препарат продемонстрировал свою биологическую эквивалентность в ходе сравнения с оригинальным средством".

Особые требования касаются иммунобиологических препаратов. Дело в том, что они обладают таким свойством, как иммуногенность, т.е. способность антигена формировать иммунный ответ организма. И тут нужно понимать, насколько каждая стадия производства влияет на конечную эффективность и безопасность иммунобиологического ЛП.

Так как биологические продукты принципиально отличаются от химически созданных препаратов, то и выпуск биоаналогов имеет ряд особенностей. В частности, он отличается более сложным производством и более скрупулезным методом оценки.

Итак, биоаналоги — это биологически аналогичные лекарственные продукты, каждый из которых имеет свое МНН, ТН и указание компании–производителя. Биопрепараты отличаются очень сложным молекулярным строением. Они чрезвычайно чувствительны к любым инверсиям и производственным метаморфозам. В то же время это не освобождает биоаналоги от тех же требований, которые предъявляются к взаимозаменяемым лекарственным препаратам. Другими словами, биоаналоги обязаны быть такими же качественными и безопасными, как и оригиналы, на основании которых и создаются такие аналоги. Это накладывает на их производителей большую ответственность, которая приводит к существенным трудностям воспроизводства.

Перечень в помощь и врачам, и фармацевтам

Очень важно разбирать все вопросы, касающиеся взаимозаменяемости лекарственных препаратов перед аудиторией врачей разных специальностей. Это помогает совершенствовать систему лекарственного обеспечения эффективными и безопасными препаратами. Ведь в современном мире фармакотерапии нет гарантий. Есть только возможность, которая диктуется нашими знаниями и умениями.

"Будет очень правильным, если аптечные работники станут рассматривать использование Перечня взаимозаменяемых лекарственных препаратов, выпущенного Минздравом России, как дополнительную функцию к их обязанностям. Ведь этот документ — подсказка и помощь работнику первого стола при осуществлении консультирования и в ситуациях, когда необходимо порекомендовать клиенту замену одного лекарственного препарата на другой, — объясняет Марина Журавлева. — Для начала руководителям аптечных сетей нужно проинструктировать фармацевтов о важности этого перечня, распечатка которого всегда должна быть под рукой".

На что смотрят при госзакупках?

Константин Петухов, директор Института технологии экономического развития, обращает внимание на то, что порядок применения взаимозаменяемости при государственных закупках лекарственных препаратов носит чисто документальный характер. Сравниваются фармацевтические досье референтного и воспроизведенного препаратов. Проверка проходит по следующим параметрам:

• по эквивалентности действующего вещества. При этом соли и изомеры не являются объектами проверки. Нужно лишь, чтобы использовалась основная молекула;
• по эквивалентности вспомогательного вещества. При этом возможна ситуация, когда для группы пациентов эти вещества будут вызывать побочные эффекты, что считается допустимым.

Если в досье лекарственного средства отсутствуют какие-то необходимые данные, то Минздрав России по поручению экспертной организации дает держателю воспроизведенного ЛП время (до 3–х лет) на проведение КИ.

В том случае, если взаимозаменяемость препаратов установлена, а их инструкции по применению не совпадают, то держатель регистрационного удостоверения воспроизведенного препарата получает от Минздрава России письмо с предложением внести изменения в инструкцию, приведя ее в соответствие с инструкцией референтного ЛС.

По материалам конференции "Актуальные проблемы обеспечения качества лекарственной и медицинской помощи"