ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ: НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ

Именно поэтому при госпитализации пациента в стационар, особенно если речь идет о ребенке, необходимо сразу исключить эту болезнь. Какие виды диагностики существуют?

Для начала необходимо отметить, что путей заражения несколько:

• Аэрозольный — при прямом контакте воздушно-капельным и опосредованно воздушно-пылевым путями;
• Алиментарный — через инфицированные микобактерией туберкулеза (МБТ) продукты;
• Контактный — через поврежденную кожу и слизистые;
• Трансплацентарный — при туберкулезном поражении плаценты. В этом случае реализуется внутриутробное инфицирование МБТ.

Диагностика туберкулеза основывается на клинических симптомах, рентгенологических признаках, косвенных диагностических критериях (результатах иммунодиагностики и данных эпидемиологического расследования), результатах микробиологических, дополнительных лабораторных и инвазивных методах обследования и цито–гистологического исследования диагностического материала.

Заведующая филиалом "Детское отделение ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ"", к.м.н. Ольга Сенчихина подчеркивает, что активное выявление туберкулеза любой локализации — система организационных мероприятий по целенаправленному отбору и привлечению к обследованию определенных групп населения. Пассивное выявление (выявление по обращаемости) — диагностика туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. В этом случае могут выявляться как распространенные, деструктивные и запущенные формы заболевания, так и внелегочные формы (обычно ретроспективно, в процессе гистологических исследований). Массовая иммунодиагностика позволяет сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача–фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом и обеспечить эффективность работы по раннему выявлению болезни у детей и подростков. Для этого применяются иммуноферментный анализ (например, T-SPOT-TB и QuantiFERON–TB) и методы IV типа иммунологических реакций — внутрикожная проба Манту и АТР (препарат Диаскинтест). Последний обладает высокой чувствительностью (98-100%) и специфичностью (90–100%), отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ–вакцинацией, а также минимальной частотой проявления неспецифической аллергии. Альтернативные методы обследования — диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т–лимфоцитами гамма-интерферона.

Первый тест — QuantiFERON^®–TB Gold. Он использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антиген–специфичной продукции ИФН–у циркулирующими Т-клетками в цельной крови. Другой тест — T-SPOT-TB с помощью техники Elispot определяет количество мононуклеарных клеток периферической крови, продуцирующих ИФН-у.

Для проведения данных тестов необходим забор крови из вены.

Самые известные методы диагностики заболевания — лучевые. Если раньше широко применялась рентгенография, то теперь также используются продольная томография, МСКТ (в т.ч. с контрастным усилением) и МРТ. Несмотря на доказанную эффективность этих исследований, установить у ребенка туберкулез только на основании данных лучевого обследования нельзя. Каждая клиническая форма туберкулеза имеет свою рентгенологическую характеристику, однако при одной и той же клинической форме заболевания могут встречаться различные сочетания рентгенологических синдромов, отражающие фазу и осложнения специфического процесса. Кроме того, один и тот же рентгенологический синдром может наблюдаться при различных по этиологии заболеваниях.

Именно поэтому назначаются дополнительные неинвазивные методы обследования — ПЦР, УЗИ, микробиологическая диагностика материала с определением чувствительности к ЛП, иммунологическая диагностика с применением ИФА и посев любого материала на неспецифическую и грибковую флору.

По каким критериям можно подозревать туберкулез? Во–первых, при обнаружении любых изменений со стороны органов грудной клетки при положительных иммунологических тестах IGRA (кожная проба с АТР, T-SPOT-TB, квантифероновый тест). Во–вторых, если обнаружены изменения в органах грудной клетки при отрицательных иммунологических тестах IGRA у пациентов с иммунодефицитом при отсутствии динамики на фоне неспецифической противовоспалительной терапии. В–третьих, обнаружены КУМ или ДНК микобактерии туберкулеза в любом материале или выявлены патоморфологические признаки специфического воспаления в любом биопсийно–пункционном материале.

Клинический метод диагностики включает сбор анамнестических данных, определение наличия факторов риска, внимание к наличию подозрительных жалоб у пациента, их детализация, определение начала и характера течения болезни и объективный осмотр. На основе полученных данных и их анализа делается вывод о наличии заболевания.

К ведущим клиническим признакам туберкулеза органов дыхания относятся как легочные симптомы (кашель, одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке, физикальные изменения в легких), так и синдром общих нарушений и функциональные нарушения со стороны различных органов и систем — малая субфебрильная температура, слабость, бледность, снижение веса и аппетита, тахикардия, изменение АД, утомляемость, головные боли. Помимо этого возможны параспецифические реакции: кератоконъюнктивит, блефарит, узловатая эритема, кольцевидная гранулема.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие контакта с больным любой формой туберкулеза (особенно в семье), переносил ли пациент ранее это заболевание (независимо от формы и давности), страдает ли он хроническими заболеваниями любой локализации с обострениями, а неспецифическое лечение при них не дает должного эффекта. Еще одними маркерами для врача должны стать заболевания неясной или достоверно установленной этиологии у пациента и наличие у него в легких остаточных изменений (у них может быть туберкулезная этиология).

Факторы дополнительного риска развития туберкулеза делятся на социальные и медико–биологические. К первым относятся неудовлетворительные условия проживания, стрессовые ситуации, курение, злоупотребление алкоголем, наркомания. Медико–биологические же включают в себя наличие хронических неспецифических заболеваний, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ–инфекции и вторичного иммунодефицита на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии.

Следует отметить, что в Москве и Московской области наблюдаются неконтролируемые миграционные потоки населения из–за рубежа и из регионов, что не может не отразиться на эпидемиологической ситуации.

О. Сенчихина отмечает, что дети из всех регионов России, а также ближнего зарубежья, страдающие разнообразными патологиями, обращаются за медпомощью в столичные медорганизации, как городского, так и федерального типа, в т.ч. специализированные фтизиатрические. Именно среди этой группы пациентов наблюдаются наиболее тяжелые случаи туберкулеза. Им не смогли поставить диагноз по месту проживания или это дети из семей мигрантов, нелегально проживающих в мегаполисе, без медицинского наблюдения и профосмотров на туберкулез.

Течение туберкулеза у детей отличается малосимптомным и длительным началом, а также скудной симптоматикой. Поэтому пациенты на ранних этапах развития болезни не предъявляют жалоб, из–за чего обращение к врачу происходит, когда клиническая картина становится "острой".

Возможно ли диагностировать туберкулез у детей и подростков только на основе клинических признаков? Нет. Причин несколько: многообразие клинических "масок" этой болезни, в большинстве случаев малосимптомное начало заболевания и отсутствие строго специфических клинических признаков туберкулеза.

Заместитель по амбулаторно–поликлинической работе заведующего филиалом "Детское отделение ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ", д.м.н., заместитель главного специалиста фтизиатра ДЗМ (детская сеть) Татьяна Севостьянова обращает внимание на анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста — незрелость клеточного и гуморального иммунитета, незавершенный фагоцитоз, замедленную и сниженную миграцию клеток крови к месту воспаления и дефицит основных компонентов комплемента. Все это способствует генерализации, частому развитию осложнений, большой распространенности поражения и хронизации туберкулезного процесса.

Важно помнить, что при наличии сопутствующих заболеваний пациенту назначаются консультации соответствующих специалистов, чтобы исключить внелегочные локализации туберкулеза.

Основные причины поздней диагностики туберкулеза у детей в многопрофильных стационарах заключается в следующем:

• Неправильная оценка клинических проявлений туберкулеза легких.
• Неправильна трактовка РГ–изменений в легких.
• Проведение бронхоскопии без взятия биопсийного материала.
• Отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на МБТ.
• Неправильная интерпретация данных анамнеза, связанная с недостаточной настороженностью по туберкулезу.

Нельзя забывать о последствиях позднего выявления болезни: ее переходе в хроническую форму, высоком риске инвалидизации и рецидивов, остро прогрессирующем течении, повышенном уровне лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза, низкой эффективности лечения, после которого могут остаться массивные остаточные изменения, и, конечно же, эпидемиологической опасности для окружения больного.

В связи с периодической регистрацией новых случаев и очагов туберкулеза в многопрофильных стационарах необходимы строгое соблюдение санитарно–эпидемиологического режима, повышенная настороженность врачей всех специальностей в сложных случаях диагностики, подозрительных на туберкулез, а также ранее выявление и проведение диагностики при подозрении на туберкулез в максимально короткие сроки. Для всех сотрудников нужно обеспечить личную инфекционную безопасность, а лиц, планирующих находиться по уходу за ребенком в стационаре, требуется обследовать на эту болезнь.

При диагностике туберкулеза важны совокупность методов наравне с соблюдением сроков обследования и противоэпидемических мероприятий. После подтверждения диагноза, если пациент находится в многопрофильном стационаре, его переводят в стационар туберкулезного профиля.

По материалам научно–практического семинара "Дифференциальная диагностика туберкулеза у детей и подростков"