ТРИЖДЫ ТРИ ПРОБЛЕМЫ

Вот и Иван Олегович Печерей, к.м.н., доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, директор по юридическим вопросам врачебного сообщества «Доктор на работе» поднял актуальную тему «Проблемы реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования».

Если говорить об истории вопроса ОМС, то в ранее действовавшем Законе РФ от 28.06.91 №1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в ст. 15 «Права и обязанности страховой медицинской организации» было сказано: «Страховая медицинская организация обязана заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию». Т.е.ранее пациент мог получить медицинскую помощь лишь по страховому полису той страховой организации, которая заключила договор. Сегодня этот закон отменен. А новый,Федеральный закон от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с 1 января 2011 г. ввел обязательное требование: все страховые медицинские организации, работающие в субъекте РФ, обязаны заключить договоры со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС в данном регионе иустанавливаетправо пациента на выбор медицинской организации и врача. Ст. 16. «Права и обязанности застрахованных лиц» подтверждает, что пациент имеет:

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Права пациентов устанавливают также Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»ипостановление Правительства РФ от 21.10.11 №856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

Как дракон о трех головах, у нас существует три вида проблем: решенные, нерешенные и решаемые.

Решенные

1. Затруднения получения медицинской помощи пациентами независимо от места их постоянного проживания – эта еще недавняя, проблема практически решена.

2. Отсутствие порядка взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС. Эту проблему можно назвать условно решенной в силу ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в теме «Правовое положение и полномочия и органы управления территориального фонда», в п. 7 Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: пп.8: «обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом».

Порядок взаиморасчетов между ТФОМС учредил также приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.11 №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» и приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.09.11 №1036н, внесший поправки в предыдущий закон.

3. Отсутствие единого страхового полиса. Проблема решена приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.11 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». В настоящий момент на территории Российской Федерации действуют полисы единого образца.

Нерешенные

1. Ограничения при выборе врача и медицинской организации

Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21. Выбор врача и медицинской организации, п. 2 гласит: «Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

2. Участково-территориальный принцип медицинского обслуживания населения

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.08.06 №584 « О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу», п. 2 гласит: «Участковый принцип организации медицинского обслуживания населения, обеспечивающий доступность и качество медицинской помощи, является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований.

Есть и проблемы, связанные с реализацией права пациента на выбор врача медицинского учреждения при получении первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-клинических учреждениях:

• соблюдение нормативов приема пациентов участковыми врачами;
• обслуживание медицинскими работниками пациентов на дому;
• формирование длительных очередей на получение первичной медицинской помощи в отдельных амбулаторно-поликлинических учреждениях.

3. Отсутствие фактической возможности выбора пациентами врача и медицинской организации обусловлено:

• отсутствием должного количества медицинских учреждений в шаговой доступности;
• кадровым дефицитом в здравоохранении;
• ограниченным количеством узкопрофильных специалистов и медицинских учреждений.

Решаемые

1. Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.11 №158н, п. 123 гласит: «Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий права пациента на выбор медицинской организации и врача (п. 8).

2. Отсутствие механизма реализации права пациента на выбор медицинского учреждения за пределами субъекта РФ, в котором он проживает.

Ст. 21 ФЗ №323 «Об охране здоровья граждан в РФ» в теме «Выбор врача и медицинской организации», п.6 гласит: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

3. Отсутствие у пациента информации о конкретных медицинских организациях и врачах.

Ст. 20 ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в теме «Права и обязанности медицинских организаций» гласит: «Медицинские организации обязаны:

• размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
• предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

В том же законе ст. 21 «Об охране здоровья граждан в РФ» в теме «Выбор врача и медицинской организации» в п. 7 сказано: «При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Рациональным решением представляется создание единого информационного портала в Интернете, на котором медицинские организации могли предоставлять информацию о своей деятельности и работающих в них врачах. Пример – интернет-портал «Доктор на работе». В настоящий момент реализация права пациента на выбор врача и медицинской организации в рамках ОМС представляется возможной при серьезном переосмыслении и решении ряда проблем организационно-правового характера и поиске принципиально новых путей их преодоления.

По материалам круглого стола в ИА «Гарант», 29.02.12