Статьи подрубрики медицинское страхование:

Наши партнёры:
 
HR ban
Cifra_autopark
Фармбизнес бан
Аптечный саммит бан
ФМО_баннер PharmLog_ban
Съезд педиатров
Конгресс терапевтов_бан
Больничная фармация
АПТЕКА_баннер
   

ЛОГИКА В РАМКАХ

Интрига закона в том, что он разработан Правительством РФ, а внесен – группой депутатов…Почему Федеральный фонд ОМС сделали субъектом ОМС? Может быть, в целях повышения его значимости в системе ОМС? Или это была попытка создать централизованную структуру, аналогичную Пенсионному фонду? Нет, потому что он стал страховщиком!

А почему Федеральный фонд решили сделать страховщиком? Да чтобы сохранить участие страховых медицинских организаций в системе ОМС!

Кто до сих пор был страховщиком в системе ОМС? Не угадаете! Оказывается, в действующем законе термина «страховщик» вообще нет!

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованиюявляется Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд – это некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Для сравнения: Пенсионный фонд Российской Федерации – государственное учреждение, и его территориальные органы составляют единую централизованную систему органов управления средствами обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. Пенсионный фонд Российской Федерацииявляется страховщиком в системе обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации.

Субъектами обязательного медицинского страхования будут являться (проект):

  1. застрахованные лица;
  2. страхователи;
  3. страховщик – Федеральный фонд;
  4. территориальные фонды;
  5. страховые медицинские организации;
  6. медицинские организации.

Субъектами обязательного медицинского страхования будут являться (принятый закон):

  1. застрахованные лица;
  2. страхователи;
  3. Федеральный фонд. (Почему не «страховщик»?)

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  1. территориальные фонды;
  2. страховые медицинские организации;
  3. медицинские организации.

Функции страховщика будут выполнять сразу три участника ОМС:

  1. страховщик – Федеральный фонд;
  2. территориальные фонды;
  3. страховые медицинские организации.

Закономерно возникают вопросы: «А кто, в конечном счете, будет нести ответственность, если функции страховщика будут реализованы ненадлежащим образом? С кого конкретно спрашивать?»

Для страховщика – Федерального фонда – наличие лицензии не требуется, а для страховых медицинских организаций, не являющихся страховщиками, – требуется.

В соответствии со ст. 6 ФЗ №165 от 16.07.99 «Об основах обязательного социального страхования» страховщики – некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Именно так и должно быть записано в законе об ОМС!Поэтому большинство нынешних систем массового обслуживания, являющихся коммерческими организациями, должны были бы уйти со страхового поля ОМС.

Из договорных отношений в системе ОМС исключается понятие договоров страхования, заключаемых между страхователем и страховщиком, которые определяли права, обязанности и ответственность сторон. Это не позволяет конкретизировать права, обязанности и ответственность сторон в договорах.

Очевидно, исключается именно потому, что страховщиком становится организация, представленная в единственном числе – Федеральный фонд, которому просто физически не справиться с объемом договоров страхования со всеми работодателями по стране.

Страховые медицинские организации (в законопроекте)отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации.

Страховые медицинские организации (в принятом законе)отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров.

Говоря об участии в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм, следует напомнить, что в соответствии со ст. 2 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 1991 г. медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Реальным новшеством является заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации будут включаться в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр.

Плюсы этого порядка: он снимает необоснованные барьеры для участия частных медицинских организаций в системе ОМС, хотя реальный интерес к системе ОМС у них возникнет только при одноканальном финансировании (при полном тарифе).

Минусы этого порядка: возникают сложности при планировании – ведь для государственных (муниципальных) учреждений плановые объемы в системе ОМС – это еще и ассигнования, субсидии и т.д., которые должны быть предусмотрены в бюджете.

Объемы предоставления медицинской помощи,установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, по разработке территориальной программы ОМС, между СМО и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Будут ли государственные задания в системе ОМС?

В ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в ст. 10 «Застрахованные лица», п. 5. неработающими гражданами названы:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Пациент в системе ОМС имеет право тройного выбора: страховой организации, медицинской организации, врача.

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи – за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 г.

Закономерные вопросы: «Для чего скорую помощь включили в ОМС? Как она будет оплачиваться? По тарифам за количество выездов?»

Взносы в ОМС за работающее население (в %) следующие.

Федеральный фонд: 2010 г. – 1,1; 2011 г. – 3,1; 2012 г. (изм.) – 5,1.

Территориальный фонд: 2010 г. – 2,0; 2011 г. – 2,1; 2012 г. – 0.

Программы модернизации: 2010 г. – 0; 2011 г. – 2,0; 2012 г. – 2,0.

Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 24.07.09 №212-ФЗ, ред. от 28.12.10) таковы:

  • до 2011 г. ФОМС (п. 3 ч. 2 ст. 12) 1,1%; ТФОМС (п. 4, ч. 2 ст. 12) – 2,0%;
  • в 2011 г. ФОМС – 3,1%; ТФОМС – 2,0%;
  • в 2012 г. ФОМС – 5,1%.

Минимальный размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается Федеральным законом от 30.11.11 №354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» в размере 18 864,6 руб.

Со дня вступления в силу нового Федерального Закона Российской Федерации от 28.06.91 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» утратил силу. Добровольное медицинское страхование становится вне закона? Благо это для ДМС или угроза?

В проекте закона много кажущихся нелогичностей. Но при ближайшем рассмотрении обнаруживается вполне конкретная логика. Зачастую понять ее можно только в рамках общих тенденций реформирования здравоохранения.

По материалам круглого стола в ИА «Гарант», 29.02.12

Мартынюк Елена
01.04.2012
Комментарии
Оставлять комментарии могут только члены Клуба. Авторизоваться. Вступить в Клуб.

Анализ спроса, увеличение продаж, мониторинг конкурентов

Наши партнёры:
 
HR ban
Cifra_autopark
Фармбизнес бан
Аптечный саммит бан
ФМО_баннер PharmLog_ban
Съезд педиатров
Конгресс терапевтов_бан
Больничная фармация
АПТЕКА_баннер
   
Войти
* обязательные поля
Зарегистрироваться