ЛЕВОТИРОКСИН НАТРИЯ ПРОТИВ ГИПОТИРЕОЗА

Котлярова Анна
Доцент курса фармации ФДПО кафедры фармакологии с курсом фармации ФДПО ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, канд. биол. наук

Из-за большого разнообразия клинических проявлений определение гипотиреоза происходит преимущественно биохимическими методами (анализы на гормоны).

Гипотиреозом считается состояние, когда концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) выше референтного диапазона и концентрация свободного тироксина (Т4) ниже референтного диапазона. Легкий или субклинический гипотиреоз обычно рассматривается как признак ранней недостаточности щитовидной железы, определяется концентрацией ТТГ выше референтного диапазона и концентрацией свободного тироксина в пределах нормы. Распространенность гипотиреоза среди населения в целом колеблется от 2% до 5%, гипотиреоза легкой степени — примерно 5%.

Исследования показывают, что гипотиреоз чаще встречается у женщин и у пожилых людей (старше 65 лет), а также у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1 типа, аутоиммунная атрофия желудка и глютеновая болезнь, и может возникать, как часть множественных аутоиммунных эндокринопатий. Лица с синдромом Дауна или синдромом Тернера имеют повышенный риск гипотиреоза.

Симптомы гипотиреоза у взрослых:

• утомляемость,
• вялость,
• непереносимость холода,
• увеличение веса,
• запоры,
• изменение голоса
• сухость кожи.

Гормоны щитовидной железы влияют на углеводный, белковый и жировой обмен. Таким образом, они оказывают влияние практически на каждый орган или ткань, особенно на ЦНС и ССС. Например, гормоны щитовидной железы оказывают прямое воздействие на ССС через их влияние на периферическое кровообращение [5,8]. Рецепторы гормонов щитовидной железы имеются в миокарде и эндотелии сосудов, что позволяет регулировать тканевые процессы и сосудистый тонус, включая выработку оксида азота [8].

Гипотиреоз приводит к повышению сосудистого сопротивления, снижению сердечного выброса, снижению функции левого желудочка, повреждению миокарда и некоторым другим изменениям. Кроме того, отмечаются признаки метаболического синдрома, включая гипертензию, увеличение окружности талии и дислипидемию. Гипотиреоз также увеличивает концентрацию общего холестерина и ЛПНП [3].

При дефиците тиреоидных гормонов в организме человека применяется заместительная терапия левотироксин натрия (далее — левотироксин). Однако значительная часть пациентов сталкиваются с нежелательными лекарственными реакциями и могут прекратить лечение или контроль биохимических показателей самостоятельно. В данной статье мы обсудим лекарственное вещество левотироксин, плюсы и минусы его фармакологического влияния на организм.

Левотироксин — это левовращающий изомер тироксина (Т4). Он является ЛВ синтетического происхождения, биохимически и физиологически идентичным натуральному гормону.

Препарат используется при лечении гипотиреоза, эутиреоидного зоба и многоузлового зоба, включая узлы щитовидной железы, подострый или хронический тиреоидит, или в случае послеоперационного дефицита, или после радиометаболической терапии у пациентов с раком щитовидной железы.

Механизмы физиологического действия гормонов щитовидной железы до конца не выяснены, но считается, что они транспортируются в клетку с помощью монокарбоксилатного транспортера 8 (MCT8) или другими родственными транспортерами [10] и оказывают влияние на транскрипцию гена TR, (TR α и TR β). Все чаще признаются негеномные действия гормонов щитовидной железы, действия, не связанные с прямой регуляцией транскрипции гена TR [4].

Левотироксин усваивается только на небольшую часть в желудке, а в основном всасывается в тонком кишечнике. Эта концепция объясняет, почему пациенты после резекции кишечника требуют более высокой дозы левотироксина. рН ЖКТ является еще одним фактором, влияющим на всасывание левотироксина (всасываемость уменьшается с увеличением рН желудка). Всасывание левотироксина значительно снижается, если препарат принимается после еды. Поэтому общепринятой рекомендацией является прием левотироксина примерно за час до приема пищи утром натощак. В частности, некоторые продукты питания и напитки влияют на всасывание левотироксина: пищевые волокна, виноград, соевые бобы и кофе снижают всасывание препарата. Соблюдение пациентом правил, конечно же, является ключевым фактором для надлежащего достижения нормального уровня тиреоидных гормонов, и фармацевтический работник в данном вопросе должен послужить наставником и еще раз напомнить при отпуске препаратов, содержащих левотироксин, о правилах и рекомендациях их приема.

Назначает левотироксин, конечно же, врач. Дозу следует подбирать, учитывая массу тела, пол и возраст. Ее чаще всего титруют до нормализации биохимических показателей. Следует учитывать, что препараты разных фирм-производителей могут различаться по биодоступности. Это может привести к незначительным, но различиям в клинических результатах лечения. Соблюдение режима и продолжительность терапии также играют огромную роль в достижении оптимального контроля.

В настоящее время в стране зарегистрировано 11 торговых наименований (выпускается исключительно в табл.): L-Тироксин/Реневал/Берлин Хеми, Баготирокс, Левотироксин натрия, Эутирокс и др.

Побочные реакции при приеме

К таковым относятся: гипертиреоз (при некорректном подборе дозы), повышение АД, тахикардия, аритмия, инфаркт миокарда и остановка сердца. Со стороны ЖКТ — диарея, тошнота и рвота. Повышение аппетита и при этом снижение веса. Слабость мышц, головная боль, судороги и т.д.

Взаимодействия с другими веществами

Антациды снижает биодоступность левотироксина, адсорбируя его и изменяя рН ЖКТ. Сульфат железа снижал доступность тироксина, образуя нерастворимый комплекс.

Некоторые другие ЛВ снижают биодоступность левотироксина, ускоряя его метаболизм и/или выведение. Например, рифампицин влияет на уровень гормонов щитовидной железы, повышая метаболизм Т4 и желчевыделение йодтиронина (Т3). Многие противоэпилептические препараты, такие как фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, усиливают метаболизм тироксина. Этот эффект обусловлен их свойством индуцировать микросомальные ферменты печени.

Амиодарон может уменьшать действие гормонов щитовидной железы. Он ингибирует периферическое превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), а также способствует образованию неорганического йода, что может привести к изменению показателей функции щитовидной железы, гипотиреозу или гипертиреозу.

Многие заболевания ЖКТ также изменяют всасывание левотироксина, поэтому разработка новых пероральных форм ЛП, отличных от твердых таблетированных, может представлять собой интересный терапевтический подход. Недавно были предложены две различные формулы левотироксина: жидкая формула и формула в виде софтгеля («мягкое желе» или мягкая капсула) (в России пока не зарегистрированы, но мы продолжаем следить за основными трендами современной фармакологии — Прим автора).

Противопоказания:

• гиперчувствительность;
• тиреотоксикоз, т.к. тиреоидные гормоны могут усугубить состояние;
• миокардит и острый инфаркт миокарда;
• недостаточность надпочечников, т.е. больным с таким диагнозом применение гормонов щитовидной железы противопоказано; они увеличивают потребность тканей в гормонах коры надпочечников и могут спровоцировать острый адреналовый криз.

С осторожностью!

• сахарный диабет (пациенты должны находиться под более тщательным наблюдением во время терапии левотироксином; возможна коррекция дозы инсулина или перорального гипогликемического средства);
• судороги (препарат может изменять судорожный порог).

Интересное наблюдение

Известно, что гормоны щитовидной железы вызывают увеличение сократительной способности миокарда и частоты сердечных сокращений в результате увеличения метаболических потребностей и потребления кислорода. Терапию тиреоидными гормонами следует проводить с осторожностью и начинать с уменьшенных доз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), такими как ХСН, ИБС и АГ. Рекомендуется клинический мониторинг сердечно-сосудистой функции. При появлении болей в груди или обострении ССЗ дозу тиреоидных гормонов следует уменьшить. Но при этом все чаще стали публиковаться данные исследований об использовании левотироксина для улучшения исходов ССЗ. В них приводятся доказательства уменьшения факторов риска ССЗ и маркеров риска ССЗ, что свидетельствует о некоторой пользе лечения левотироксином [1,2,6,7,9]. Однако неясно, приведет ли это в конечном итоге к снижению смертности от ССЗ. Кроме того, в более крупных исследованиях пока нет убедительных и непротиворечивых доказательств того, что лечение левотироксином приводит к снижению ССЗ.

Остается надеяться, что дальнейшие исследования позволят улучшить понимании механизмов действия гормонов щитовидной железы, что в свою очередь послужит кличем к созданию эффективного и избирательного воздействия на метаболические заболевания.

Таким образом, роль фармацевтического работника при консультации пациента при отпуске левотироксина состоит в том, чтобы убедиться в понимании пациентом необходимости соблюдения всех основных принципов фармакотерапии левотироксином. Пациент должен четко следить за соблюдением режима приема ЛП и сообщать о симптомах и любых изменениях в своем состоянии лечащему врачу.