БОЛЬШЕ ВНИМАНИЯ ДЕТСКИМ ПРОБЛЕМАМ, ИЛИ КОГДА НАСТУПАЕТ НОЧЬ

Причинами расстройств поведения становятся как внешние социальные факторы, так и физиологические и психологические особенности ребенка. Одна их самых популярных жалоб родителей — это расстройство поведения, ассоциированное с нарушением сна и засыпанием у их детей. После шестимесячного возраста архитектура сна младенцев начинает походить на взрослую. Сон начинает структурироваться и консолидироваться в один непрерывный ночной эпизод к первому году жизни, количество дневного сна постепенно снижается на протяжении первых трех лет жизни. Эти особенности и переменчивые потребности в сне у детей первых лет жизни тоже обуславливают свои жалобы.

Чаще всего неврологам жалуются на парасомнию — двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, возникающие в специфической связи с процессом сна, но необязательно связанные с его расстройством. Для парасомнии характерно влияние наследственности. Если у ребенка отмечается снохождение и сноговорение, родители говорят, что и у них случались в детстве такие же расстройства. Диагноз "парасомния" чаще всего ставится на основе тщательного изучения анамнеза и тех жалоб в динамике, которые предъявляют неврологу.

Наибольший интерес представляет группа парасомнии, связанная с нарушением пробуждения. Это снохождение, сноговорение, ночные страхи, конфузионное пробуждение или то, что называется синдромом сонного опьянения. Случаи снохождения у детей в возрасте от 3 до 10 лет составляют 14%, тогда как у взрослых — 1%.

Считается, что особенность высокой частоты парасомнии у детей связана с тем, что в детском возрасте становление структур управления фазами сна недостаточно стабильно, возникает ситуация смешивания феноменов (сон — это динамическое состояние, которое представляет собой закономерное чередование нейрофизиологических стадий и фаз, а также гармоничность этих переходов для ощущения сна как непрерывного процесса). Когда одна фаза не гармонично перетекает в другую, когда они накладываются друг на друга, возникают такие клинические феномены, которые специалисты называют парасомнией. Наиболее это заметно на примере снохождения, когда есть электрофизиологические паттерны, характерные для бодрствования, когда человек совершает двигательные стереотипы, а при этом поведенческая картина характерна для медленного сна.

Ночные страхи возникают примерно через 90 мин. от начала засыпания и проявляются в 3–4-й стадии сна без быстрого движения глаз, ребенок внезапно садится и начинает плакать или кричать. Продолжается эпизод ночных страхов около получаса, сопровождается тахикардией, учащенным дыханием. Чаще всего ночным страхам подвержены дети от 3 до 8 лет. Их нужно отличать от ночных кошмаров. Ночные страхи — это чаще всего признак стресса, переутомления. Эта проблема сопряжена с тем, что ребенок декомпенсирован по нагрузкам, эмоциональному напряжению. Пугаться в этом случае родителям не нужно, в отличие от ночных кошмаров, которые детьми помнятся и повторяются, и далеко не всегда внешне проявляются такими бурными клиническими проявлениями.

Снохождение и сноговорение — это чаще всего расстройства детей школьного возраста, чаще встречаются у мальчиков, сопровождаются энурезом. Активность ребенка, который ходит во сне, может варьировать просто от бесцельного беспокойства в постели до хождения по дому, совершения достаточно сложных двигательных актов. С точки зрения неврологии эта ситуация опасна лишь тем, что во время снохождения ребенок может получить травму. Во время снохождения нужно минимально вмешиваться в ситуацию, не пытаться ребенка разбудить. Такой тип поведения обычно проходит с возрастом, не требует вмешательства, кроме обычных мер предосторожности.

Метод коррекции — это пробуждение по расписанию, когда родители ведут дневники, в которых фиксируют время эпизодов снохождения. На основе этих данных будят ребенка примерно за 10–15 мин. до предполагаемого сомнамбулического эпизода. Продержать ребенка в состоянии бодрствования нужно около 5 мин. 80% детей, которые страдают сомнамбулизмом, такая методика может избавить от снохождения.

Ночной энурез относится к парасомнии, поскольку сопряжен с нарушением картины полисомнографии. Когда врачи назначают ребенку ночное высаживание на горшок, родители считают, что разбуживание нарушает качество ночного сна, поэтому стараются отвести ребенка в туалет, чтобы он неосознанно это делал. Но надо ребенка разбудить, у большого процента детей ночные высаживания в сочетании с сигналами влажности дают возможность избежать назначения психотропных препаратов и улучшить качество их жизни.

Нарушение инициации и поддержания сна. Это проблема встречается у детей школьного возраста, она основана на их поведенческих особенностях, присущих кризису раннего возраста. Такие дети не имеют твердых педагогических ограничений, они, исследуя границы возможного, требуют еще одну конфету, еще один мультик. Постепенно растягивая процедуру засыпания, они могут добиться грубого нарушения режима. Здесь вопрос исключительно педагогический. Процесс отхода ко сну требует стабилизации и создания ритуала. В подростковом возрасте, когда родительский контроль уменьшается, возникает еще одна проблема — синдром задержки фазы сна (задержка привычки засыпания, когда подросток поздно ложится, утром с трудом встает, долго собирается). Инверсия сна и бодрствования может привести к нетрудоспособности подростка.

И ПЕДАГОГИКА, И АНАТОМИЯ

Расстройства поведения, ассоциированные с нарушением формирования контроля тазовых функций. Это проблема, с которой часто к неврологу приходят в последнюю очередь, а иногда и вообще не приходят, считая, что такой специалист этим не занимается. Первым вопросом является алгоритм диагностики расстройств мочеиспускания. Если есть жалобы на расстройство мочеиспускания, необходимо понять, приобретенная ли это проблема, или она была всегда? Второй момент, есть ли болевой синдром при мочеиспускании? Третье — это изолированное расстройство мочеиспускания или появилось что-то еще одновременно? Далее идет оценка параклинических жалоб.

Частые причины расстройства мочеиспускания — педагогические: нарушение формирования навыков опрятности. Памперсы — это удобно, приучение к горшку — сложно и неудобно. Как правило, у такого ребенка есть задержка формирования и других социальных навыков. Это дети с синдромом дефицита внимания, расторможенные, гиперактивные, которые заигрываются, не фиксируют первые позывы к мочеиспусканию. Причинами расстройства мочеиспускания может быть аномалия развития органов мочеиспускания, болезни органов мочеполовой системы.

Коррекция нарушения мочеиспускания включает в себя обучение диета-водному режиму, формирование социальных функций педагогическими методами, формирование единой системы требований (при этом ни в коем случае не надо заставлять ребенка терпеть или мочиться насильно), работу с психологом, лечебную физкультуру, физиотерапию, медикаментозную коррекцию при необходимости.

Такая сложная проблема, как нарушение режима дефекации у детей, часто тоже не считается родителями неврологической проблемой. Что значит норма в этом вопросе? Запором считается не только редкое опорожнение кишечника, но и если стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве, это тоже проявление хронического запора. Чаще всего невролог может помочь с такими проблемами, как функциональные запоры и синдром раздраженного кишечника.

Если говорить о функциональных запорах, то о них свидетельствуют два или более признаков: это натуживание при дефекации, твердый (или овечий) стул, ощущение неполного опорожнения кишечника, принятие определенных поз, либо эпизоды удержания стула, менее трех дефекаций в неделю, наличие жидкого стула.

Синдром раздраженного кишечника — это рецидивирующие боли или дискомфорт в животе продолжительностью не менее двух месяцев, сопровождающиеся уменьшением болезненных симптомов после дефекации, появлением симптомов болей, связанных с изменением частоты и характера стула. Самая большая проблема сегодня — функциональные запоры. Первое, что нужно сделать, — обезболить процесс дефекации, дальше освобождение прямой кишки от каловых масс и поддерживающая терапия слабительными препаратами.

КОГДА ЕДА НЕ В РАДОСТЬ

Расстройства поведения, ассоциированные с нарушениями приема пищи. Это нарушения пищевого поведения, которые характерны для детского возраста. На первом месте инфантильная анорексия, дети–малоежки, которые отказываются от еды или крайне избирательны в ней. В дальнейшем это уже увлечение диетами и осознанный отказ от пищи, когда детям кажется, что они недостаточно соответствуют эстетическим стандартам. Отсутствие чувства насыщения – другая сторона дисморфофобии, тревожное расстройство, которое заедается. При коррекции расстройств пищевого поведения нужно убрать фиксацию ребенка на еде, не кормить насильно, с игровой формы начинать кормление. Самостоятельно давать есть ребенку самому. Убрать спонтанные перекусы и как можно чаще давать детям с избирательным подходом к пище пробовать новую еду.

СОЦИАЛЬНАЯ НЕЗРЕЛОСТЬ

Расстройства поведения, ассоциированные с расстройством психического, речевого, социального развития. Это дети, которых мы называем социально незрелыми. Частота синдрома СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) в России составляет порядка 8% у детей школьного возраста, дислексии — 5%. Родители таких детей обращаются за медицинской помощью только с подачи педагогов, далеко не все видят проблему в поведении ребенка, когда он находится в семье. По данным исследований психологов, понятие "плохая успеваемость" относится к 30% российских школьников младших классов. Неполноценность в познавательной деятельности приводит к школьной дезадаптации. Ребенок начинает себя вести асоциально потому, что считает себя неуспешным, не вписался в общество, в которое попал. После школьной дезадаптации идет семейная дезадаптация. Дома его тоже ругают. Это поддерживает в нем высокий уровень тревожности. Корнем проблемы является социальная незрелость. Помогать таким детям можно препаратами ноотропного действия. Но они ограничены в детской неврологической практике.

СОН И ЕДА БЕЗ ГАДЖЕТОВ

Расстройства поведения, ассоциированные с зависимостью от гаджетов, видеоигр и интернет–ресурсов. Рекомендации педиатров Великобритании по использованию гаджетов (наши СанПины касаются телевизионных программ, да и те устарели) и видеоресурсов гласят, что детям до 2 лет вообще нельзя использовать какие-либо гаджеты, Интернет и видеоресурсы. Только с 13 лет разрешается пользоваться ручными девайсами. Мы видим картину, совершенно обратную в нашей стране. Все делать надо вместе с ребенком, чтобы понять, что его может испугать или озадачить во время просмотра мультфильма или видеоигры. Ввести строгий запрет на программы, не соответствующие возрасту. В детской комнате не должно быть телевизора, других средств интернет-коммуникаций. Сну и принятию пищи не должно все это мешать. И реже жалоб будет на нарушения поведения.

Что должно насторожить невролога, к которому обратились с жалобами на поведенческие нарушения у ребенка?

• Если эти жалобы стереотипны или имеют ритуальный образ, прогрессирующие расстройства, они сочетаются с возникновением неврологической симптоматики, сочетаются со снижением познавательных функций, если отмечается асоциальное поведение в адекватной социальной среде: негативность, дурашливость, агрессивность.
• Если ребенок воспитывается нормально и не мог получить такой навык в своем микросоциуме.

По материалам вебинара "Нарушения поведения у детей", организованного при поддержке компании "ВалентаФарм".